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項目 |
自損事故 | 物損事故 | 人身事故 |
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| 救急車の手配 | △ | - | ◎△ | ||
| 警察へ届け出 | ◎ | ◎ | ◎ | ||
| 保険会社へ報告 | ◎ | ◎ | ◎ | ||
| 修理工場へ連絡 | ○△ | ○△ | ○△ | ||
| レッカーの手配 | △ | △ | △ | ||
| ◎ | 必ず届け出る（連絡する） | ||||
| ○ | 届け出る（連絡する）方が良い | ||||
| △ | 状況に応じて連絡する | ||||
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事故状況図の説明（道路幅・進行方向・信号機・一時停止標識・ｅｔｃ）
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| 事故状況の確認 | |||||
| 事故日 | 年 月 日 時 分ごろ 天候： | ||||
| 事故場所 | 事故場所： 付近 | ||||
| 届け出警察署 | 警察署名： 警察署 TEL 担当者名： |
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| 相手の確認 | 相手住所： TEL 名前： 携帯TEL |
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| 相手車両 | 相手 車名： 色： 登録番号： 搬入修理工場名： TEL |
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| 被害者の状況 | ケガの状況： あり なし 注：人身事故場合警察へ届け出必要 病院名： |
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| 相手保険会社 | 保険会社名： TEL | ||||
| 自車保険会社＊ | 保険会社（代理店）名： 証券番号： TEL |
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| 自車修理工場＊ | 修理工場名： TEL | ||||
| ★保険請求には警察への事故届けが必要です。 | |||||
| 上記項目は、保険代理店が行ってくれる場合もありますが、保険に入っていても保険会社への事故報告をするのに必要になるのでコピーして、＊マークの所に必要事項を前もって書き込んでお持ち下さい。 | |||||